DR. SELAHATTİN TULUNAY
6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNUKAPSAMINDA İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVKK” olarak anılacaktır.) “ilgili kişi” olarak tanımlanankişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır.), KVKK’nın 11. maddesi kapsamında aşağıdaki haklartanınmıştır
Kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme,
Kişisel verileriniz işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
Kişisel verilerinizin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,
Kişisel verilerinizin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme ve bukapsamda yapılan işlemin kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
KVKK ile ilgili diğer kanun ve sair mevzuat hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen,işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması hâlinde, kişisel verilerinizin silinmesini veya yokedilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişilerebildirilmesini isteme,
İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle şahsınız aleyhinebir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,
Kişisel verilerinizin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramanız hâlinde zararıngiderilmesini talep etme.Söz konusu haklarınızı aşağıdaki yöntem ve şekiller ile kullanabilirsiniz.
YÖNTEM / USUL ADRES AÇIKLAMA
Yazılı Başvuru
Islak imzalı olarak şahsenveya noter kanalı ileyapılabilecektir.
Esentepe Mahallesi BüyükdereCaddesi 119B Şişli/İSTANBUL
İşbu formda yer alan ilgilibilgi ve belgeler belirtilerekgereği yerine getirilecek vebaşvuru formu zarfı /tebligatı üzerine “KVKK İlgiliKişi Başvurusu” yazılacaktır.
Elektronik Posta (E-mail) İle Başvuru
Tarafınızca daha öncebildirilen ve sistemlerimizdekayıtlı bulunan elektronikposta adresini kullanmaksuretiyle e-mail ileyapılabilecektir.
E-mail ileti içeriğinde işbuformda yer alan ilgili bilgive belgeler belirtilerekgereği yerine getirilecek vekonu kısmına “KVKK İlgiliKişi Başvurusu” yazılacaktır.
Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVKK’nın 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göretalebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlanacaktır. Yanıtlarımız KVKK’nın 13. maddesihükmü gereğince yazılı olarak veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.
I. Başvuru Sahibi iletişim bilgileri:
Ad Soyad :
T.C. Kimlik Numarası :
Telefon Numarası :
E-Posta :
Adres :
II. Lütfen Muayenehanemiz ile olan ilişkinizi belirtiniz.
Hasta
Hasta Yakını
Mevcut Çalışan
Eski Çalışan
Tedarikçi Diğer: ……………
III. Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:
IV. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
Adresime gönderilmesini istiyorum.
Elden teslim almak istiyorum.
Formu gönderdiğim ve sisteminizde kayıtlı olan e-posta adresime cevap verilmesini istiyorum.(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletnamenin veya yetki belgesinin mevcutolması ve işbu Başvuru Formuna eklenmesi gerekmektedir.)
Başvuru Sahibi İlgili Kişi’nin
Adı Soyadı:
Başvuru Tarihi:
İmza:
6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA
İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU AYDINLATMA METNİ
İşbu başvuru formu, başvurunuzun değerlendirilerek neticelendirilmesi için Muayenehanemiz ile olanilişkinizi tespit etmek, başvurunuzda yer alan talepleri yanıtlamak, ilgili kişi olarak kişisel verilerinizi tespit etmekve ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verebilmek için tanzim edilmiştir.
Muayenehanemizin, başvuru kapsamında kimlik ve yetki tespiti ve başvurunun değerlendirilmesi içinek bilgi ve belge talep etme hakkı saklıdır. Başvurunuz kapsamında ilettiğiniz taleplerinize ilişkin bilgi vebelgelerin yetkili kişi tarafından iletilmesi ve doğru ve güncel olması gereklidir. Yetkisiz bir başvuru yapılmasıhalinde ve bilgilerin doğru ve güncel olmadığının tespiti halinde Muayenehanemiz sorumluluk almayacaktır vebu durumda Muayenehanemizin başvuruyu reddetme hakkı saklıdır.
İşbu formda belirtilen ve tarafımıza iletilen bilgi ve belgeler Kanun’un 13’üncü maddesi uyarıncayapılan başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması ve neticelendirilmesi amaçlarıyla sınırlı olarakMuayenehanemiz tarafından işlenecektir.
İşbu form ve başvuru kapsamında elde edilen bilgiler yazılı, sözlü olarak ve elektronik ortamda yahutfiziki ortamda toplanabilecektir. İşbu kapsamda yürütülen inceleme doğrultusunda ilgili bilgilerMuayenehanemiz ile söz konusu başvurunun neticelendirilmesi için avukatlık ofisi, danışmanlık şirketi gibihizmet alınan üçüncü kişi ve şirketler ile paylaşılabilecektir. 6698 sayılı Kanun 11. Maddede yer alan haklarınızıişbu formda belirtilen usul ve koşullarda kullanabilirsiniz.
Başvuru Sahibi İlgili Kişi’nin
Adı Soyadı:
Başvuru Tarihi:
İmza:
